2020-07-15
【病例商议】HER2 阳性晚期乳腺癌脑迁移双靶治疗的思考?

原标题:【病例商议】HER2 阳性晚期乳腺癌脑迁移双靶治疗的思考?

序言

HER2 基因是乳腺癌清晰的主要驱动基因,抗 HER2 靶向治疗是 HER2 阳性乳腺癌的标准治疗方案。HER2 阳性型乳腺癌拥有很高的脑迁移发生率,得好于抗 HER2 编制治疗的不息提高,HER2 阳性乳腺癌生存期不息延迟,随之脑迁移的发生率也不息增补。本文分享 1 例 HER2 阳性晚期乳腺癌脑迁移患者的治疗经过。

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临床原料

余××,63 岁,已婚,G4P3,无乳腺癌家族史。 2014.10 因「发现左乳肿块 3 月余」就诊。查体:左乳外上象限可扪及大幼约 2.5x2.0 cm 质硬肿块,边界欠清,运动度欠佳,未累及皮肤。走左乳癌保乳术,术后病检:左乳浸润性导管癌,基底切缘净,乳头未见癌累及。区域淋阿谀未见癌迁移 (0/10)。免疫组化:ER(-)、PR(-)、HER2( ),Ki67( )20%。术后诊断:左乳浸润性癌 pT2N0M0 IIA 期。术后批准走 6 周期 AT 方案辅助化疗(吡软比星 紫杉醇)和全乳放疗,未走靶向治疗。 2018.9 以「左乳癌术后 3 年余,胸骨区疼痛 1 月余」收好吾院。 DFS:47 月 胸部添强 CT:1)胸骨及左侧片眼前肋骨质损坏伴邻近胸壁添众软结构影,考虑迁移;2)左侧内乳区淋阿谀肿大,最长短径 1.5 cm;3)双肺众发结节迁移,较大者 1.0x1.0 cm;4)左侧胸腔积液;5)纵隔、右肺门、双侧心膈角区及左侧锁骨上区众个淋阿谀表现,较大者最长短径 1.7 cm。 骨扫描:胸骨变态浓聚伴骨质密度添高,考虑骨迁移瘤? 诊断:左乳腺癌术后伴淋阿谀、肺、胸膜、骨迁移(HER-2 阳性) 予以 TH(众西他赛 弯妥珠单抗)拯救治疗 8 周期后评价 PR,单药 H 维持治疗。

治疗前(左侧内乳区淋阿谀最长短径 1.5 cm,双肺众发结节迁移,较大者 1.0x1.0 cm)

8 周期 TH 治疗后(左侧内乳区淋阿谀最长短径 0.7 cm,双肺众发结节迁移,较大者 0.3 x0.3 cm)

打开全文 2019.7 头颅 MRI:颅内众发变态深化结节,较大者位于左侧额叶直径约 1.1 cm,考虑脑迁移;其余颅外病灶无清晰转折。 PFS:10 月 予以卡培他滨 吡咯替尼 弯妥珠单抗拯救治疗

患者展现Ⅰ度手足综相符征和Ⅰ度腹泻,3 周期后颅内病灶消逝,颅外病灶稍缩短;患者现在不息卡培他滨 吡咯替尼 弯妥珠单抗拯救治疗中,不良响答可控。

患者展现Ⅰ度手足综相符征和Ⅰ度腹泻,3 周期后颅内病灶消逝,颅外病灶稍缩短;患者现在不息卡培他滨 吡咯替尼 弯妥珠单抗拯救治疗中,不良响答可控。

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商议

患者晚年女性,左乳癌保乳术后,术后诊断:左乳浸润性癌 pT2N0M0 IIA 期 HER2 型;术后批准 TA 方案辅助化疗,因经济因为,未走靶向治疗; 发生迁移后因经济因为未走妥妥双靶治疗,选择 TH(众西他赛 弯妥珠单抗)方案拯救治疗 8 周期后,评估病情达到 PR,不息单药 H 维持治疗; 随后展现颅内迁移,但颅外迁移灶安详,所以不息行使弯妥珠单抗的同时,选择卡培他滨说相符幼分子 TKI 类药物吡咯替尼进走拯救治疗;3 周期后复查颅内病灶消逝,颅外病灶稍缩短,且总体不良响答可控,现在不息该方案治疗中。

行家点评

2020 CSCO 指南:既去未批准过弯妥珠单抗(新)辅助治疗的 HER2 阳性复发迁移乳腺癌,以弯妥珠单抗为基础说相符化疗的方案是晚期一线治疗标准方案,Ⅰ级保举是 THP(紫杉类 弯妥珠单抗 帕妥珠单抗)和 TXH(紫杉类 卡培他滨 弯妥珠单抗)。Cleopatra 钻研终局表现:众西他赛 弯妥珠单抗 帕妥珠单抗对比众西他赛 弯妥珠单抗 安慰剂,隐晦延迟患者的 PFS 和 OS;奠定了妥妥双靶(弯妥珠单抗 帕妥珠单抗)行为 HER2 阳性乳腺癌晚期一线拯救始选方案的地位。CHAT 钻研终局表现 TXH 较之 TH 隐晦挑高患者的 TTP 和 PFS。本例患者既去异国批准靶向治疗,本次迁移后答始选含妥妥双靶的方案进走拯救,但由于经济及患者身体因为,患者仅批准 TH 方案拯救;经过 8 周期 TH 方案拯救后,评估造就达到 PR;患者拒绝不息化疗,公司荣誉改为单药 H 维持治疗。

后来的随访发现患者展现颅内众发深化结节影,诊断众发脑迁移;同时颅外病灶保持安详。对于乳腺癌脑迁移的治疗,现在主要的治疗形式包括手术、放疗(全脑放疗和立体定向放疗)、药物治疗。手术有创操作后能够留下后遗症,放疗存在神经认知窒碍的风险。幼分子 TKI 药物由于分子量幼,易于经历血脑屏障,而成为无症状 HER2 阳性乳腺癌脑迁移患者的治疗选择之一。按照 2020 CSCO 指南,针对有限脑迁移病灶数方针患者, HER-2 阳性患者,片面症状可控,能够最先考虑抗 HER-2 药物治疗。本患者头颅 MRI 挑示颅内众发变态深化结节,不正当手术切除;颅内病灶较幼,无临床症状,同时颅外病灶保持安详;添之放疗存在神经认知窒碍的风险;既去有钻研表现卡培他滨对脑迁移有必定疗效,所以吾们选择不息行使弯妥珠单抗,同时添用卡培他滨和幼分子 TKI 药物(吡咯替尼)也是相符理的。行使 3 周期后患者的脑迁移灶消逝,颅外病灶稍缩短,也证实了该方案的有效性。数见不鲜,2019 年圣安东尼奥乳腺癌钻研会上报道的 HER2CLIMB 钻研,也行使了卡培他滨 弯妥珠单抗 TKI 药物的拯救方案。

HER2CLIMB 是一项随机、双盲、安慰剂对照、阳性药物对照试验,在片面晚期不能切除性或迁移性 HER2 阳性乳腺癌患者中开展,将 tucatinib(Tucatinib)与弯妥珠单抗和卡培他滨说相符用药方案与弯妥珠单抗和卡培他滨说相符用药方案进走了对比。tucatinib 是口服型幼分子酪氨酸激酶按捺剂。此前,tucatinib 已被 FDA 付与治疗乳腺癌脑迁移患者的孤儿药资格。

终局表现,该钻研达到了无挺进生存期 (PFS) 主要钻研尽头:与弯妥珠单抗 卡培他滨方案相比,tucatinib 弯妥珠单抗 卡培他滨方案外现出更优的疗效,将疾病挺进或物化亡风险隐晦降矮了 46%(HR = 0.54(0.42-0.71),p<0.00001)。该钻研也达到了 2 个关键次要钻研尽头。与弯妥珠单抗 卡培他滨治疗组相比,tucatinib 弯妥珠单抗 卡培他滨治疗组的总生存率有所挑高、物化亡风险降矮 34%(HR = 0.66(0.50-0.88),p = 0.0048)。对于基线时有脑迁移的患者,与弯妥珠单抗 卡培他滨方案相比,tucatinib 弯妥珠单抗 卡培他滨方案也表现出延迟了 PFS,将疾病挺进或物化亡风险隐晦降矮了 52%(HR = 0.48(0.34-0.69),p<0.00001)。

2020 年的 ASCO 会议 HER2CLIMB 钻研通知了次要钻研尽头终局,即脑迁移人群的疗效分析。终局表现 tucatinib 组 1 年的 CNS-PFS 为 40.2%,对照组为 0;tucatinib 组颅内挺进和物化亡的风险度降矮 68%(HR = 0.32(0.22-0.48),P<0.0001)。tucatinib 组和对照组中位 CNS-PFS 别离为 9.9 个月和 4.2 个月。tucatinib 组 1 年 OS 为 70.1%,对照组为 46.7%,物化亡风险降矮 42%(HR = 0.58(0.40-0.85),P = 0.005)。中位 OS 别离为 18.1 个月和 12.0 个月。

该钻研中,tucatinib 与弯妥珠单抗和卡培他滨说相符用药的坦然性卓异,该方案隐晦改善经抗 HER2 众线治疗的晚期 HER2 阳性乳腺癌 PFS 和 OS;是第一个 III 期随机对照纳入未经治疗,已经治疗,治疗后挺进颅内安详 HER-2 阳性脑迁移,且极大改善这类患者 PFS。tucatinib 说相符治疗刷新脑迁移患者终局,给脑迁移患者带来新的期待。

吡咯替尼同样行为不能反幼分子 TKI 药物,在 2019 年 ASCO 江泽飞教授 PHENIX 口头通知中,基线相符并脑迁移患者,批准吡咯替尼说相符卡培他滨治疗中位 PFS 比对照组升迁近 3 个月,达到 6.9 个月。基线无脑迁移患者,吡咯替尼说相符化疗组中位 PFS 11.1 个月,比对照组升迁 7 个月。在脑迁移患者中也同样表现出了专门好的疗效。

HER2CLIMB 钻研表现幼分子 TKI 说相符弯妥珠单抗在 HER2 阳性乳腺癌晚期众线拯救的特出外现,基于国内药物可及性的题目,吡咯替尼等幼分子 TKI 药物是否拥有同样的外现呢?针对(新)辅助批准过弯妥珠单抗治疗的 HER2 阳性乳腺癌的一线拯救,含 TKI 弯妥珠单抗的方案是否同样能够拥有这样卓异的外现呢?能否在改善 HER2 阳性乳腺癌患者 PFS 和 OS 的同时,降矮脑迁移的发生率呢?这些疑问均尚待更众的临床钻研添以解答。

点评行家

周鑫

博士 主任医生 硕士钻研生导师

重庆大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤中央副主任

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员

重庆市医学会肿瘤学专科委员会乳腺癌学组委员兼秘书

重庆市医学会肿瘤学专科委员会肿瘤化疗学组委员

重庆市抗癌协会肿瘤心脏病学专科委员会委员

重庆市医院协会肿瘤学管理专科委员会委员

德国杜塞尔众夫欧洲乳腺中央访问学者

病例挑供

刘美

硕士 主治医生

重庆大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤内科

文章由恒瑞医药挑供

头图来源:站酷海洛

责编:kendy